Избавиться от грыжи возможно только при помощи хирургической операции. Грыжесечение пупочной грыжи по Мейо – самый распространенный вариант лечения болезни, достаточно простой в исполнении и безопасный для пациента. Максимально эффективен метод при небольших размерах грыжевых ворот, не превышающих 3 см.

О развитии патологии свидетельствует появление выпячивания в области пупка, уменьшающееся в размерах или полностью исчезающее в тот момент, когда человек находится в положении лежа. Кроме того, заболевание проявляется болью в животе, возникающей во время физических нагрузок или кашля, тошнотой, расширением пупочного кольца.

Показания к проведению операции

Оперативное вмешательство, в том числе и пластика по Мейо при пупочной грыже, показано при наличии выпячивания, как основного симптома болезни. Кроме того, проведение герниопластики просто необходимо при ущемленной грыже, нарушении проходимости кишечника, закупорке просвета кишечника, а также в случае рецидива заболевания после предыдущей операции.

Суть подхода

Хирургическое вмешательство по методике Мейо чаще всего проводится при небольших или средних по размеру грыжевых образованиях. В этой ситуации используется местный наркоз.

Если выпячивание большое, то для обезболивания применяется эпидуральная анестезия. Это метод регионарного обезболивания, предполагающий введение лекарственных препаратов в эпидуральное пространство позвоночника при помощи катетера. В результате пациент перестает ощущать боль. Эти виды обезболивания имеют меньшее количество побочных эффектов, чем общий наркоз.

Методика относится к ненатяжной герниопластике. В ходе ее выполнения используются собственные ткани пациента. Чтобы укрепить переднюю стенку брюшины и предотвратить рецидив, создается удвоенная структура тканей.

Недостатки и преимущества метода

Как и другие способы лечения, эта методика имеет положительные и отрицательные стороны. К числу преимуществ следует отнести простоту выполнения и безопасность для пациента, а также возможность провести операцию под местным наркозом. Исходя из этого, пластика по Мейо может быть рекомендована беременным женщинам, когда нет возможности дождаться родов.

При проведении грыжесения чаще всего пупок остается нетронутым. Но в некоторых случаях его приходится удалять. Это вынужденный шаг. К нему прибегают в случае выраженных изменений кожных покровов в области пупка у пациента с грыжей большого размера, а также в случае тесной спайки грыжевого мешка с пупком и истонченной кожей.

Если не провести иссечение пупка совместно с истонченной кожей, то в этом месте образуется полость. Со временем в ней начнет накапливаться серозная жидкость, в которую легко будут попадать болезнетворные микробы, вызывая инфицирование и воспаление. А лишенная необходимого питания кожа подвергнется некрозу.

Ограничения в послеоперационном периоде

Восстановление после операции проходит поэтапно. Строгое соблюдение всех рекомендаций врача ускорит этот процесс.

В первые дни после вмешательства пациенту предписан постельный режим. Чтобы не вызвать осложнений, необходимо лежать только на спине. Следует исключить любые физические нагрузки, чтобы не допустить расхождения швов. Через 2-3 дня больной может переворачиваться в постели и ненадолго подниматься.

Для снижения нагрузки на швы и ускорения процесса заживления послеоперационной раны пациенту рекомендовано носить медицинский фиксирующий бандаж.

Принимать пищу можно уже на следующий день. Нужно придерживаться дробного питания, разделенного на 4-5 приемов. Необходимо исключить из рациона продукты, содержащие большое количество простых углеводов, способных вызвать брожение. Это может привести к повышению давления на брюшную полость. Предпочтение лучше отдавать легким нежирным блюдам: кашам, тушеным овощам. Соблюдать диету необходимо не менее 2 недель.

При болевом синдроме может быть назначен прием обезболивающих препаратов. Если существует риск развития воспаления, то лечащий врач назначает противовоспалительные средства.

Профилактика заболевания

Для предотвращения образования пупочной грыжи необходимо регулярно укреплять мышцы брюшного пресса. Физические упражнения можно выполнять в спортзале или в домашних условиях.

Во время тяжелого физического труда или поднятия тяжестей специалисты рекомендуют пользоваться специальным бандажом или поясом.

Этот прием позволит снизить нагрузку на область живота и минимизировать риск защемления внутренних органов. Часто ношение бандажа рекомендуется людям пожилого возраста. Это объясняется тем, что с возрастом мышечный каркас слабеет, и даже незначительная нагрузка может спровоцировать образование грыжи. Кроме того, ношение бандажа рекомендовано и беременным женщинам, особенно в последнем триместре.

На сегодняшний день хирурги часто используют грыжесечение по методу Мейо, и существует большое количество видеозаписей с подобных операций. Это связано с тем, что подобная методика достаточно проста в исполнении и безопасна для пациента.

Суть метода

Пластика небольших пупочных грыж по Мейо проводится чаще всего под местным наркозом. Если это образование достаточно большое, то целесообразно воспользоваться перидуральной анестезией. Пациент при этом остается в сознании, и, если позволяет техника, может наблюдать видеотрансляцию своей операции.

Пластика пупочной грыжи по технологии Мейо заключается в том, что производится 2 напоминающих полумесяц поперечных разреза кожных покровов, окаймляющих грыжевое выпячивание. Соединительную пластинку, именуемую апоневрозом, отделяют от подкожной клетчатки. После этого ее рассекают в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота.

Рассекается грыжевое кольцо в поперечном направлении, шейка мешка выделяется и он вскрывается. Затем производится осмотр содержимого, после чего кольцо вправляется обратно в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекается и удаляется, а вместе с ним и избыточная подкожная жировая клетчатка.

На лоскуты соединительной пластинки накладывают швы в форме буквы «П». Для этого используются шелковые нити. Зашивание производится таким образом, чтобы при завязывании лоскуты соединительной пластины наслаивались друг на друга. После этого подшивают узловыми швами свободный край верхнего лоскута апоневроза к нижнему. Это имеет значение, поскольку при движении мышц именно швы, наложенные в таком направлении, испытывают меньшее натяжение. Продольные же - могут растягиваться и деформироваться.

В связи с тем, что грыжесечение, выполняемое по данной методике, отличается достаточной надежностью, оно стало наиболее распространенным среди докторов. Это подтверждается различными видеозаписями, на которых показана подобная герниопластика.

Подобные хирургические вмешательства часто фиксируются на видео в учебно-познавательных целях. Кроме того, встречаются анимационные видео, где для начинающих хирургов более детально показана герниопластика по методике Мейо.

Удаление пупка по методу Мейо

Иссечение пупка проводится нечасто, поскольку это считается неправильным с эстетической точки зрения. Однако иногда его приходится удалять. Это вынужденная мера, к которой прибегают, если имеются ярко выраженные изменения кожных покровов в зоне пупка у пациентов с грыжами крупных размеров. В данном случае, грыжевой мешок тесно спаян с пупком и сильно истонченной кожей.

Если не иссекать пупок вместе с истонченной кожей, то в этом месте образуется полость, в которой будет накапливаться легко инфицируемая серозная жидкость, а кожа, лишенная питания, подвергается некрозу.

Для наглядности подобные операции тоже часто фиксируются на видео.

Однако такой исход операции бывает не часто, и он всегда заранее оговаривается с пациентом.

Преимущества и недостатки

Пластика грыжи пупка по методике Мейо используется, по большей части, при небольших образованиях в брюшной полости. В данных случаях она применяется хирургами, так как имеет ряд преимуществ:

• данная пластика чаще всего проводится под местной анестезией;
• простота хирургической техники, которую подтверждают многочисленные видеозаписи;
• относительная безопасность для пациентов, даже если речь идет о беременных женщинах.

Тем не менее, пластика пупочных грыж по Мейо обладает и рядом недостатков:

• болевой синдром после такой операции сохраняется до 1 года;
• период реабилитации может занять до 4 месяцев;
• при иссечении крупных грыжевых мешков часто встречаются случаи рецидивов.

Грыжесечение пупочной грыжи по Мейо

Вылечить пупочную грыжу у взрослого человека можно только с помощью оперативного вмешательства. Сегодня медицина предлагает различные способы выполнения операций, один из них – пластика по Мейо. Этот метод избавления от грыжи используется достаточно часто, он прост в выполнении и совершенно безопасен для пациента.

Особенности методики

Операции грыжесечения, выполняемые по методу Мейо, относятся к ненатяжной герниопластике, так как при их выполнении используются только собственные ткани пациента. Для укрепления передней брюшной стенки и предотвращения рецидива создается удвоенная структура тканей. Такой метод удаления пупочной грыжи успешен при небольших размерах грыжевых ворот, до 3 см. При большем размере таких мер может быть недостаточно, поэтому риск рецидива остается.

Показания к пластике Мейо

• Необходимость оперировать грыжу,
• Размеры грыжевых ворот не более 3 см,
• Отсутствие ожирения у пациента или его небольшая степень.

Подготовка к операции

Перед операцией необходимо провести обследование, чтобы избежать осложнений и неприятных последствий. При необходимости могут быть проведены лечебные мероприятия прежде, чем начнется хирургическое вмешательство.

• Клинический и биохимический анализ крови,
• Анализ мочи,
• Анализ крови на свертываемость,
• Анализы на выявление таких инфекций, как ВИЧ, сифилис или гепатит.

Суть операции

Грыжесечение с пластикой по Мейо выполняется чаще всего при местной анестезии. Она актуальна в случаях, когда грыжевое образование имеет небольшие или средние размеры. Если оно большое, то лучше для обезболивания выбрать эпидуральную анестезию. В обоих случаях пациент остается в сознании. Хотя некоторые пациенты нервничают по этому поводу, однако побочных эффектов и вреда от эпидурального или местного обезболивания гораздо меньше, чем от общего наркоза.

Этапы операции

• Разрезы кожи,
• Отделение апоневроза,
• Рассечение мышц,
• Вскрытие грыжевого мешка и осмотр содержимого,
• Вправление выпячивания,
• Ушивание апоневроза и краев операционной раны.

Пластика пупочной грыжи по Мейо начинается с обеспечения доступа к грыжевому выпячиванию. Для этого делаются два разреза кожи. Они выполняются поперечно в виде полумесяца и окаймляют грыжевое выпячивание.

Его содержимое осматривается, при необходимости производятся нужные манипуляции, и выпадающие внутренние органы вправляются в брюшную полость. Перед ушиванием удаляются излишки жировых отложений.

Операция по Мейо предполагает определенный способ накладывания швов, который позволяет надежно укрепить место образования грыжи. Сначала швы в форме буквы «П» накладываются на лоскуты апоневроза. Это делается таким образом, чтобы обеспечить наслоение лоскутов при соединении и подшивании. Потом край одного из лоскутов апоневроза (верхнего) подшивается к другому (нижнему). Такой способ наложения швов обеспечивает наименьшее натяжение при сокращении мышц. Данный момент и обеспечивает надежность результатов операции, выполняемой по методу Мейо.

Удаление пупка

При возможности во время выполнения операции по грыжесечению пупок оставляют, чтобы сохранить естественное состояние кожных покровов. Однако в некоторых случаях приходится его удалять. К такому шагу прибегают в определенных ситуациях.

Показания для удаления пупка

• Крупная грыжа,
• Истончение кожи в области грыжи,
• Тесная спайка пупка с грыжевым мешком.

При сочетании всех этих особенностей грыжи у конкретного пациента обычно принимается решение по удалению пупка. Больной ставится в известность о последствиях операции. Конечно, врач должен объяснить, чем продиктовано данное решение. Если пупок не подвергается иссечению вместе с истонченной кожей, после операции останется полость. Это место будет заполняться серозной жидкостью, инфицироваться и воспаляться. Кожа в данной области будет лишена питания и через некоторое время подвергнется некрозу.

Достоинства и недостатки метода Мейо

Как и любой другой способ лечения, данный вид операций имеет определенные преимущества и недостатки. Они обязательно учитываются хирургом при выборе метода грыжесечения. Каждый случай рассматривается индивидуально с учетом особенностей пациента и его заболевания.

Преимущества

• Возможность выполнения под местной анестезией,
• Простота техники выполнения,
• Безопасность для пациента.

Исходя из плюсов операции Мейо, она может быть показана даже беременным женщинам в случае, когда нет возможности ждать родоразрешения.

Недостатки

• Длительный период реабилитации,
• Продолжительность болевого синдрома,
• Рецидивирование при пластике крупных грыж.

Пластика грыжи по Мейо требует достаточно долгого срока послеоперационной реабилитации. Она может продлиться до 4 месяцев. Болевой синдром в области пупка может сохраниться в течение целого года. Это обязательно нужно учитывать, когда принимается решение об операции.

Данный метод наиболее успешен при небольших грыжах, тогда процент рецидива очень мал. Если грыжевое образование крупное, случаи рецидива довольно частые, так как техника выполнения операции не позволяет надежно укрепить большую площадь тканей.

Грыжесечение (герниопластика)

Герниопластика – хирургический способ устранения грыж (дословный перевод с латинского языка – пластика грыж). Ранее в медицине использовались термины: операция грыжесечение или удаление грыжи.

Виды герниопластики

Существует следующие виды герниопластики:

• натяжная, в процессе оперативного вмешательства задействованы только собственные ткани организма, они будто натягиваются на место грыжевого выпячивания, создавая дупликатуру;
• ненатяжная, для закрытия патологического пространства грыжи применяются сетчатые имплантанты;
• при отдельных видах операций оба этих вида могут комбинировать.

В современной медицине больший процент герниопластики осуществляется ненатяжным методом, так как не создается патологического растяжения тканей, сетчатый имплант сразу же принимает на себя всю механическую нагрузку без каких- либо последствий, частота рецидивов сведена к минимуму. Имплант, «обрастая» соединительно-фиброзной тканью, создает еще более качественный барьер.

Фото: лапароскопическая герниопластика

Проводят операцию несколькими способами:

1. Разрез тканей и организация доступа к грыже.
2. Мешок с грыжевым содержимым удаляется (иссекается) или вправляется, в зависимости от показаний.
3. Ушивание грыжевых ворот.

Существует множество методик, применяемых при конкретных грыжах, или подходящих для нескольких видов.

Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение)

Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах.

Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством.

Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.

Фото: герниопластика с использованием сетки по методике Лихтенштейна

Грыжесечение по Бассини

Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых.

1. Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
2. Вправляют образование.
3. Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
4. Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.

Грыжесечение по Мейо

Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.

При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.

Грыжесечение по Постемскому

Это натяжная пластика. Анестезия во время операции местная. При этом паховый канал полностью удаляется, создается дублирующий канал с размещенным в нем в физиологичном направлении семенным канатиком. Мышцы под каналом сшиваются таким образом, чтобы они его не сдавливали.

Грыжесечение по Сапежко

Применяется при пластике пупочных грыж.

1. Деформированная дряблая околопупочная кожа иссекается вместе с пупком (сохранить его возможно лишь при маленьких грыжах).
2. Мешок с грыжей после иссечения сшивается, перед этим его содержимое вправляется внутрь.
3. Грыжевые ворота рассекают в вертикальном направлении вверх и вниз до места, где белая линия живота не изменена.
4. Брюшину аккуратно отслаивают на несколько сантиметров от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц и сшивают край с апоневрозом с одной стороны, и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой, для создания дупликатуры.

Фото: подготовка операционного поля при герниопластике

Грыжесечение по Лексеру

Применяют в случае спаянного пупка с дном грыжевого мешка.

1. Выделяют из окружающих тканей шейку грыжевого мешка.
2. После ее вскрытия содержимое вправляют в полость и мешок отсекается.
3. На апоневроз под пупочным кольцом накладывают шов, который затягивается и завязывается.
4. Лоскут кожи укладывается на прежнее место и подшивается узловыми швами.

Грыжечение по Дюамелю

Широко применяется в детской хирургии пластики грыж. Вмешательство производят, не вскрывая пахового канала, шейку грыжевого мешка (отросток брюшины) выделяют через наружное паховое кольцо, затем ее ушивают и отсекают.

Грыжесечение по Мартынову

Натяжной способ герниопластики, применяемый, в основном, при устранении косой паховой грыжи. Верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подшивают к паховой связке, мышцы при этом оставляют нетронутыми, а подшивают их поверх имеющегося шва к нижнему лоскуту апоневроза.

Грыжесечение по Краснобаеву

Применяется для пластики грыж детей с 6-ти месячного возраста.

Интересна техника ведения оперативного вмешательства тем, что апоневроз не затрагивается.

Подкожный слой механически сдвигают, после проведения кожного разреза выделяют мешок с грыжевым содержимым и отсекают его, накладывая шелковый шов. После этого на сформированную складку апоневроза накладывают еще 2-4 шва, они укрепляют стенку пахового канала.

Видео: герниопластика пупочной грыжи

Обтурационная герниопластика

Метод ненатяжной, применяется сетчатый трансплантат. Техника схожа с методом Лихтенштейна, но имеет некоторые преимущества. Во-первых, разрез на коже меньше в два раза. Во-вторых, грыжевой мешок вправляют в полость, не вскрывая его. Затем накладывают сетку и ушивают рану послойно.

Эндоскопическая герниопластика

Это операция, выполняемая внутри брюшной полости, через небольшие надрезы размером 2-3 см с помощью специального видеоустройства и манипуляторов. Техника проведения операции сходна методу Лихтенштейна, выполняется под общим наркозом. Травматизм при этом виде оперативного вмешательства минимален, восстановительный период значительно короче, имеется хороший косметический эффект.

Возможные осложнения

Фото: полипропиленовая сетка для герниопластики

Как при любом ином виде оперативного вмешательства возможны случаи осложнений. К ним можно отнести:

• воспаление и нагноение послеоперационных швов;
• гематому;
• рецидив патологии;
• повреждение сопутствующих операции органов (семенного канатика, пищевода, кишечника и т.д.);
• чрезмерное натяжение сшитых тканей;
• смещение импланта, в результате неправильной фиксации;
• осложнения после проводимого наркоза.

Реабилитация и восстановление

Современные технологии и передовые разработки в медицине, наблюдение специалистом и правильное поведение пациента после оперативного вмешательства помогут ускорить выздоровление и избежать возможных осложнений. Ношение бандажей не является необходимостью, но может применяться по показаниям, на усмотрение врача.

Проходит грыжесечение без сильных болей в раннем реабилитационном периоде, но иногда они все же присутствуют, тогда назначают обезболивающие препараты.

Необходимо ограничение физической активности, подъем тяжестей строго запрещен, как в раннем восстановительном периоде, так и в позднем. После разрешения врачом, можно приступить к укреплению мышц пресса с помощью ЛФК, физиопроцедур, массажа. Необходим отказ от вредных привычек, которые способствуют одряхлению всех тканей организма, нормализация веса пациента.

Цены на герниопластику

При грыжесечении стоимость определяется несколькими факторами:

• видом оперативного вмешательства;
• видом обезболивания, проводимого при операции (общее или местное обезболивание);
• стоимостью сетки для герниопластики;
• ведением пациента в реабилитационном периоде (применение лекарственных средств, процедуры в более позднем восстановительном периоде).

Хирургия грыж живота

Операции по К.М. Сапежко, Мейо и Лексеру

Наиболее распространёнными способами хирургического лечения пупочных (умбиликальных) грыж у взрослых и детей являются методики Сапежко, Мейо и Лексера.

К.М. Сапежко предложил свою схему операции в 1900 году. Заключается она в следующем. Кожу над грыжевым выпячиванием рассекают в вертикальном направлении, затем грыжевой мешок аккуратно выделяют из подкожной клетчатки и отслаивают её от апоневроза во все стороны на десять-пятнадцать сантиметров. Пупочное кольцо по белой линии живота разрезают кверху и книзу, грыжевой мешок обрабатывают согласно общепринятой методике и посредством наложения ряда узловых шёлковых швов фиксируют край рассечённой апоневротической пластинки одной стороны к задней стенке сухожильного влагалища прямой мышцы живота контрлатеральной стороны. Оставшийся после этого свободный край апоневроза располагают на передней стенке влагалища прямой мышцы противоположной стороны и аналогичным образом подшивают. В результате влагалища обеих прямых мышц живота наслаиваются одно на другое по белой линии подобно полам пальто.

Руководствуясь методикой Мейо (Mayo) для устранения пупочной грыжи вокруг неё в поперечном направлении проводят два полулунных разреза кожных покровов. Образовавшийся таким образом лоскут захватывают при помощи зажимов Кохера и осторожно отслаивают вокруг грыжевых ворот от подлежащего апоневроза на протяжении пяти-семи сантиметров. Пупочное кольцо рассекают по специальному зонду в поперечном направлении. Выделив шейку грыжевого мешка, последний вскрывают, содержимое подвергают тщательной ревизии и вправляют назад в брюшную полость. В случаях, когда имеются спайки между грыжевым содержимым и стенками грыжевого мешка, эти сращения рассекают. Грыжевой мешок резецируют по краю грыжевых ворот и удаляют его вместе с кожным лоскутом. После чего зашивают брюшину непрерывным швом кетгутовой нитью. Если серозная оболочка сращена с краем пупочного кольца, её зашивают вместе с апоневрозом. На апоневротические лоскуты по совету Мейо накладывают несколько П-образных швов шёлком так, чтобы после их завязывания получилось наслоение одного лоскута апоневроза на другой. В конце свободный край верхнего лоскута фиксируют к нижнему рядом узловых швов.

По способу Лексера (Lexer) кожу рассекают полулунным, окаймляющим грыжевое выпячивание снизу разрезом (реже он делается циркулярным). Во время операции пупок, в зависимости от конкретной ситуации либо удаляют, либо оставляют, особенно если грыжа имеет небольшие размеры. Кожу с подкожной жировой клетчаткой отслаивают кверху и приступают к выделению грыжевого мешка. Если его дно плотно спаяно с пупком, занимаются шейкой: вскрывают её, осматривают грыжевое содержимое и вправляют его обратно в брюшную полость. Потом шейку мешка прошивают, используя шёлковую нить, перевязывают и отсекают весь мешок, культю его погружают за пупочное кольцо, дно острым путём отделяют от пупка. Завершив обработку грыжевого мешка, переходят к пластике грыжевых ворот. Для чего под контролем введенного в пупочное кольцо указательного пальца на апоневроз вокруг него накладывают шёлковый кисетный шов, который впоследствии затягивают и завязывают. Сверху на передних стенках влагалищ прямых мышц живота проводят такой же нитью ещё три-четыре шва, но уже узловых. В конце укладывают кожный лоскут и фиксируют его рядом узловых швов.

Лечение грыж в Москве

Лапаротомическое и лапароскопическое лечение грыж живота в ФГУ Лечебно-реабилитационном центре - КЦМРРА Москва.

Герниопластика: суть, виды, показания, варианты операции, реабилитация

Грыжи передней стенки живота и паховой области – едва ли не самая распространенная патология в общей хирургии, единственным радикальным методом лечения которой считается операция – герниопластика.

Грыжа – это выпячивание органов живота, покрытых брюшиной, через естественные каналы или те места, которые недостаточно укреплены мягкими тканями. Изучение особенностей этого патологического процесса легло в основу целого направления медицинской науки – герниологии.

Грыжевое выпячивание – патология отнюдь не новая, известная человеку уже несколько тысячелетий. Незадолго до начала нашей эры предпринимались попытки оперативного лечения грыж, в средние века этим занимались цирюльники и даже палачи, прокалывая и отрезая участки содержимого грыжевого мешка или вводя туда различные растворы.

Отсутствие элементарных знаний в области анатомического строения грыж, несоблюдение правил асептики, невозможность адекватного обезболивания делали операции по грыжесечению практически бесполезными, а более половины больных были обречены на гибель после такого лечения.

Переломным моментом в хирургическом лечении грыж стал конец 19 века, когда операции стало возможным проводить под наркозом и были разработаны принципы профилактики инфекционных осложнений. Неоценимый вклад в развитие герниопластики внес итальянский хирург Бассини, совершивший настоящий прорыв – после его операций рецидивы случались не более чем в 3% случаев, в то время как у других хирургов этот показатель достигал 70%.

Главным недостатком всех известных способов герниопластики до второй половины прошлого столетия оставался факт натяжения тканей в области ушивания грыжевых ворот, что способствовало осложнениям и рецидивам. К концу ХХ века и эта проблема была решена – Лихтенштейн предложил использовать композитную сетку для укрепления брюшной стенки.

На сегодняшний день существует более 300 модификаций герниопластики, операции выполняются открытым доступом и лапароскопически, а метод Лихтенштейна и в нынешнем веке считается одним из самых эффективных и современных.

Разновидности операций при грыжах

Все вмешательства, проводимые для устранения грыжевых выпячиваний, условно делят на 2 разновидности:

Натяжной способ лечения грыжи осуществляется только за счет собственных тканей больного, которые сопоставляются в зоне грыжевых ворот и сшиваются. Главный недостаток – натяжение, при котором высока вероятность несостоятельности шва, неправильного рубцевания, что и обуславливает длительный реабилитационный период, болевые ощущения после операции и сравнительно высокий процент рецидивирования.

Ненатяжная герниопластика – более современный и высокоэффективный способ хирургического лечения грыж, когда отсутствие натяжения достигается использованием сеток из полимерных инертных материалов. Такая пластика грыжевых ворот снижает вероятность повторного выхода органов до 3% и меньше, заживление происходит быстро и безболезненно. Ненатяжной способ – наиболее часто используемый на сегодняшний день.

В зависимости от доступа герниопластика может быть:

По возможности предпочтение отдается лапароскопической герниопластике как наименее травматичному варианту лечения, с меньшим риском осложнений. Кроме того, эти операции возможны у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Герниопластику проводят и под общим наркозом, и в условиях местной анестезии, что предпочтительнее у больных с патологией органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Эндоскопическая герниопластика (лапароскопия) требует эндотрахеального наркоза и миорелаксации.

Не глядя на великое множество способов пластики грыжевых ворот, все эти операции имеют сходные этапы:

• В начале хирург разрезает мягкие ткани и отыскивает место выпячивания.
• Содержимое грыжи либо «отправляется» обратно в брюшную полость, либо удаляется (по показаниям).
• Заключительный этап – пластика грыжи, которая происходит множеством известных способов в зависимости от варианта, строения и расположения грыжи.

Когда проводится герниопластика и кому она противопоказана?

Любую грыжу можно устранить радикально только хирургическим путем, консервативное лечение способно лишь замедлить прогрессирование и облегчить неприятные симптомы заболевания, поэтому уже само наличие грыжевого выпячивания можно считать поводом к операции, с которой, однако, хирурги не всегда спешат.

Планируя герниопластику, врач оценивает пользу от предполагаемого вмешательства и возможные риски. Особенно это касается пожилых пациентов и лиц с тяжелой сопутствующей патологией. В большинстве случаев плановая операция переносится хорошо, но иногда случается, что с грыжей жить безопаснее, нежели проводить операцию, особенно, если для этого требуется общий наркоз.

Относительным показанием к хирургическому лечению грыжи живота считается наличие вправимого выпячивания небольшого размера, когда риск ущемления минимален, а общее состояние больного не нарушено. Способ выбирается индивидуально с учетом локализации грыжи.

Если грыжа не вправляется, то вероятность опасных осложнений, в числе которых и ущемление, возрастает в разы, поэтому хирурги таким пациентам настойчиво советуют оперироваться, сильно не откладывая лечение.

Абсолютными показаниями к герниопластике считаются:

1. Ущемление грыжи – лечение будет экстренным;
2. Рецидив после предыдущей операции грыжесечения;
3. Выпячивание в зоне послеоперационных рубцов;
4. Вероятность разрыва грыжи, если кожа над ней истончена или воспалена;
5. Спаечная болезнь брюшной полости с нарушением проходимости кишки;
6. Обтурационная непроходимость кишечника.

Существуют и препятствия к хирургическому иссечению грыжевых выпячиваний. Так, пациентам после 70 лет с заболеваниями сердца или легких в стадии декомпенсации операция противопоказана даже при гигантских размерах грыж (это не касается случаев ущемления, требующих неотложного лечения).

Беременным женщинам с грыжами живота хирург почти наверняка посоветует повременить с операцией, которую более безопасно будет провести после родов, лапароскопия и вовсе запрещена.

Острые инфекционные заболевания, сепсис, шок, терминальные состояния служат противопоказанием ко всем видам герниопластики, а выраженная степень ожирения делает невозможной лапароскопию.

Пациентам с циррозом печени, у которых имеется высокая портальная гипертензия с асцитом и варикозным расширением вен пищевода, при сахарном диабете, некорригируемом инсулином, тяжелой почечной недостаточности, серьезной патологии свертывания крови, а также больным с послеоперационными грыжами, появившимися после паллиативного лечения рака, в операции будет отказано в связи с высоким риском для жизни.

Современный уровень хирургической техники, возможность местного обезболивания и лапароскопического лечения делают герниопластику более доступной для тяжелых больных, а перечень противопоказаний постепенно сужается, поэтому в каждом случае степень риска оценивается индивидуально и, возможно, врач даст согласие на операцию после тщательнейшей подготовки больного.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка при планируемой герниопластике мало чем отличается от таковой при любом другом вмешательстве. При плановой операции хирург назначает оптимальную дату, до которой пациент в своей поликлинике проходит необходимые исследования:

• Общий и биохимический анализы крови;
• Исследование мочи;
• Флюорографию;
• Обследования на ВИЧ, гепатиты, сифилис;
• Определение группы крови и резус-принадлежности;
• Анализ на свертываемость;
• УЗИ органов живота.

По показаниям могут быть проведены и другие процедуры.

Если больной принимает какие-либо препараты, то обязательно необходимо сообщить об этом врачу. Большую опасность при планировании операции могут представлять антикоагулянты и кроверазжижающие средства на основе аспирина, прием которых способен спровоцировать сильное кровотечение. Отменять их нужно не за день или два, поэтому лучше обсудить этот вопрос заранее, когда дата операции только выбирается.

Самое позднее – за сутки до операции пациент приходит в клинику с уже готовыми результатами анализов, некоторые исследования могут быть проведены повторно. Хирург еще раз осматривает грыжевое выпячивание, анестезиолог обязательно беседует о характере обезболивания и выясняет возможные противопоказания к тому или иному методу.

Накануне вмешательства больной принимает душ и переодевается, после ужина ничего не ест, питье допускается только по согласованию с врачом. При сильном волнении могут быть назначены легкие седативные препараты, в ряде случаев вентральных грыж обязательна очистительная клизма.

Утром пациент отправляется в операционную, где проводится общий наркоз либо вводится местный анестетик. Длительность вмешательства зависит от типа обработки грыжевых ворот и строения самой грыжи.

Особенностью вентральной грыжи очень большого размера считают увеличение внутрибрюшного давления во время погружения кишечника обратно, внутрь живота. На этом этапе возможно увеличение высоты стояния диафрагмы, из-за чего легкие будут расправляться в меньшем объеме, сердце может изменить свою электрическую ось, а со стороны самого кишечника возрастает риск пареза и даже непроходимости.

Подготовка при огромных вентральных грыжах обязательно включает максимальное опорожнение кишечника посредством клизмы или употребления специальных растворов для профилактики вышеперечисленных осложнений.

Варианты операций грыжесечения и способы пластики ворот грыжи

После обработки операционного поля и разреза мягких тканей хирург достигает содержимого грыжи, осматривает его и определяет жизнеспособность. Грыжевое содержимое при некрозе или воспалительном процессе удаляется, а если ткани (обычно – петли кишечника) здоровы, то они вправляются обратно самопроизвольно или рукой хирурга.

Для того, чтобы решить проблему раз и навсегда, очень важно выбрать оптимальный способ обработки ворот выпячивания – пластики. Абсолютное большинство операций на этом этапе совершаются ненатяжным способом.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика по Лихтенштейну – самый распространенный и наиболее популярный вариант закрытия грыжевых ворот, который не требует длительной подготовки пациента, относительно прост в исполнении и дает минимум осложнений и рецидивов. Единственным недостатком его можно считать необходимость имплантации полимерной сетки, цена на которую может быть довольно высокой.

операция по Лихтенштейну

Этот тип операции возможен при большинстве разновидностей грыж – пупочной, паховой, бедренной. Место выхода органов укрепляется сеткой из синтетического материала, инертного по отношению к тканям пациента. Сетчатый имплант устанавливается под мышечный апоневроз, при этом разрезов мышц и фасцией не происходит – операция малотравматична, и это одно из основных ее преимуществ.

Герниопластика по Лихтенштейну проводится под общим наркозом или путем местной анестезии, открытым доступом или посредством эндоскопического вмешательства. При лапароскопии через один разрез возможно установить сетки сразу на оба паховых или бедренных канала в случае, если патология носит двусторонний характер.

Менее травматичной считается обтурационная герниопластика, которая очень схожа с методикой Лихтенштейна, но не требует вскрытия грыжи и сопровождается значительно меньшим разрезом кожи.

Видео: герниопластика по Лихтенштейну

Натяжная герниопластика по Бассини

Классическая операция, разработанная Бассини, применяется и в настоящее время. Она показана в качестве пластики паховых грыж и наилучший результат дает при небольшом объеме выпячивания, особенно, если оно возникло впервые.

Разрез до 8 см в длину делается немного отступя вверх от паховой связки, брюшина при этом не рассекается. Хирург отыскивает семенной канатик, вскрывает его и определяет грыжевой мешок, содержимое которого возвращается в живот, а часть оболочек отсекается. После ликвидации грыжи происходит пластика задней стенки пахового канала по Бассини – к связке подшивается прямая мышца живота, наверх помещается семенной канатик, после ушивается апоневроз наружной косой мышцы и покровные ткани.

пластика задней стенки пахового канала по Бассини

Способ Мейо

Грыжесечение по Мейо показано при пупочных выпячиваниях. Его относят к числу натяжных методов. Кожу разрезают продольно, обходя пупок слева, затем отсепаровывают кожу с клетчаткой от стенки грыжевого мешка и рассекают пупочное кольцо.

При методе Мейо пупочное кольцо рассекается поперек, при другой разновидности пластики пупочной грыжи – по Сапежко – разрез идет вдоль пупка.

пластика по Мейо

Когда грыжевой мешок полностью выделен, внутренняя его часть возвращают обратно в живот, а оболочку грыжи иссекают, зашивая серозный покров наглухо. При операции по методу Мейо сначала подшивается верхний апоневротический край прямой мышцы, потом – нижний, при этом последний укладывается под верхний и фиксируется, а при завершении пластики свободный верхний край апоневроза фиксируется к нижнему самостоятельным швом. Такая сложная последовательность наложения швов обеспечивает многослойность и прочность стенки живота в месте бывшего грыжевого выпячивания.

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопическое хирургическое лечение – самый щадящий метод при любой хирургической патологии. Эндоскопическая герниопластика с успехом применяется уже многие годы и показывает не только высокую эффективность, но и безопасность даже для тех пациентов, которым в открытой операции может быть отказано.

Преимущества лапароскопической герниопластики – это, прежде всего, быстрое восстановление с минимальными болезненными ощущениями и хороший эстетический результат, а основные недостатки – необходимость проведения общего наркоза с использованием миорелаксантов и значительная продолжительность вмешательства.

При эндоскопической герниопластике хирург делает три небольших разреза на стенке живота, через которые вводятся инструменты. В брюшную полость нагнетается газ для улучшения обзорности, затем хирург тщательно осматривает органы, отыскивает грыжу, определяет ее точный объем, расположение, особенности анатомии. Вариант пластики выбирается индивидуально – возможно как ушивание, так и имплантация полимерной сетки.

При крупных грыжах, когда лапароскопия может быть травматичной в качестве способа выделения мешка, а также в отсутствие технических возможностей выделить содержимое посредством лапароскопии возможно сочетание открытого доступа с кожным разрезом на первом этапе операции и эндоскопической установки сетки на завершающем.

Послеоперационный период и осложнения

При благоприятном течении послеоперационного периода швы на коже удаляются к концу первой недели, после чего пациента выписывают домой. Следующие несколько недель прооперированные больные постепенно возвращаются к привычному образу жизни, соблюдая рекомендации врача и следуя некоторым ограничениям. На полное восстановление может уйти от трех месяцев до полугода.

В раннем послеоперационном периоде при необходимости назначаются анальгетики. Важно соблюдать диету, препятствующую запорам, так как любое напряжение стенки живота может спровоцировать рецидив или расхождение швов.

Первые несколько недель запрещаются активные физические упражнения, подъем тяжестей – на длительный срок, полезно ношение специальных бандажей. После того, как швы заживут, врач порекомендует начинать упражнения для укрепления мышц пресса, чтобы предупредить повторное грыжеобразование.

Операции герниопластики практически всегда хорошо переносятся и относительно редко дают осложнения, но все же они возможны:

1. Воспалительный и гнойный процесс в области послеоперационной раны;
2. Рецидивирование;
3. Повреждение окружающих органов, нервов или сосудов в процессе операции;
4. Сильное натяжение тканей, прорезывание шовных нитей;
5. Премещение сетчатого имплантата относительно места его первоначальной установки;
6. Спаечная болезнь;
7. Отторжение имплантата.

Операции грыжесечения чаще всего проводятся бесплатно в обычных хирургических отделениях, но желающие повысить комфортность лечения и качество используемых материалов, а также выбрать конкретного специалиста могут прооперироваться платно. Цена на герниопластику начинается оттысяч рублей при грыжах до 5 см, выпячивания большего размера потребуют и больших вложений – до 30 тысяч. Установка сетчатого имплантата обойдется в среднем втысяч рублей.

Оглавление темы "Грыжесение. Кишечные швы.":

Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3-4 см ниже.

У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи . Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.

Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры . Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Видео урок анатомии грыжи и хода грыжесечения

Грыжа (лат. hernia) — выход органов полностью или частично из своей анатомической полости через естественное или патологически образованное отверстие в тканях. Выпячивание органа происходит в пространство между мышцами или существующие рядом анатомические карманы и полости.

Термин был введен еще в древности К. Галеном. Грыжи могут быть легочные, дифрагмальные, мозговые, паховые, мышечные, вентральные (грыжи живота).

Самые частые - вентральные и паховые. Единственный для них метод лечения - герниопластика, т. е. хирургический способ.

Причины развития вентральных грыж

Главная ее причина - несостоятельность абдоминальных мышц, которые не выдерживают повышения внутрибрюшного давления. Чаще всего это возникает при ожирении, истощении, беременности, подъеме тяжестей, частом крике и плаче у младенцев, хронических легочных патологиях, запорах и т. п.

По происхождению

Грыжи бывают врожденные (порок развития) и приобретенные, вправимые и невправимые. Невправимыми они становятся после ущемлений и спаек.

По наличию осложнений - осложненные и неосложненные.

По течению - первичные, послеоперационные и рецидивные.

Методы и виды операции

Операция при грыжах живота включает в себя 2 этапа: герниотомия (грыжесечение) и герниопластика (ушивание грыжевых ворот).

На первом этапе происходит поиск и обнаружение грыжевого мешка, его рассечение, ревизия содержимого и при возможности вправление жизнеспособных частей в брюшную полость. При наличии некротизированных тканей - они отсекаются.

Герниопластика - это второй и главнейший этап операции. Она может проводиться многими способами. Объединены они в 3 большие группы:

• ушивание натяжением собственных тканей;
• укрепление грыжевых ворот лоскутами из других тканей;
• закрытие грыжевого отверстия полимерной сеткой с дальнейшим ее вживлением.

Главным недостатком всех ранее производимых методов герниопластики пупочной грыжи до 1960-х годов 20 века было натяжение тканей при ушивании грыжи. Такая процедура давала до 70 % осложнений и рецидивов, поскольку такой шов оказывался несостоятельным. Поэтому сегодня подобный метод заменен более результативными способами - без натяжения.

Разновидности операций при грыжах

На сегодняшний день натяжная герниопластика пупочной грыжи применяется все реже потому, что:

• дает сильный постоперационный болевой синдром;
• длительный период восстановления;
• трудоспособность теряется минимум на 3 месяца;
• при малейшем напряжении шов расходится;
• в трети случаев возникают рецидивы.

Отзывы пациентов о таком способе крайне негативные.

Большая часть практикующих хирургов сегодня за ненатяжные методы, например, часто применяют установку сетчатого имплантата. Он полностью принимает на себя все давление. Ячеистая его структура создана так, что в него быстро прорастают фиброзные клетки, и в дальнейшем стенка живота только укрепляется. Сетка создана из полимерных инертных материалов и прекрасно вживается.

Герниопластика пупочной грыжи сеткой снижает вероятность рецидива меньше, чем до 3 %. Кроме этих 2 методов, применяют и смешанный вариант, когда натяжение тканей сочетается с наложением имплантата.

В зависимости от доступа герниопластика также может быть:

• открытой;
• лапароскопической.

Более предпочтительна лапароскопия ввиду минимальной ее травматичности и осложнений. Наркоз при этом назначают эндотрахеальный с миорелаксацией.

Этапы операции в целом

Методов много, но этапы одинаковы:

1. Сначала мягкие ткани разрезаются и отыскивается грыжа.
2. Проводится ее ревизия и оценивается жизнеспособность тканей.
3. При возможности она вправляется или иссекается.
4. Затем идет этап пластики.

Показания и противопоказания герниопластики

Планируя герниопластику грыжи, врач оценивает пользу и риски от операции. Особенно если речь идет о пожилых больных.

Абсолютные показания:

1. Ущемление грыжи - операция экстренная.
2. Рецидив после операции.
3. Вероятность разрыва грыжи при истончении над ней кожи.
4. Появление спаек после операции в сочетании с кишечной непроходимостью.

Противопоказания:

• возраст после 70 лет;
• острые инфекции;
• терминальные состояния;
• шоковые состояния и сепсис;
• ожирение;
• цирроз печени с асцитом;
• варикоз вен пищевода;
• диабет;
• нарушение свертываемости крови;
• грыжи после рака.

Современные возможности анестезии и лапароскопического метода лечения делают герниопластику вентральной грыжи возможной даже при противопоказаниях, но степень риска всегда оценивается индивидуально.

Предоперационная подготовка

Пациент сдает все стандартные анализы и делает УЗИ органов живота. За неделю отменяются антикоагулянты. Накануне легкий ужин, утром нельзя пить и есть.

Метод Лихтенштейна

Герниопластика пупочной грыжи по Лихтенштейну - наиболее популярный вариант пластики, потому что не требуется длительной подготовки больного, техника метода довольно несложна.

Единственный недостаток - имплантация полимерной сетки, которая дорогая по цене. Этот тип операции применим для многих грыж - пупочной, паховой, бедренной. Сетка устанавливается под мышечный апоневроз, без разрезов мышц и фасцией. Поэтому эта операция малотравматична, и это самый главный ее плюс.

Наибольшее количество положительных отзывов о герниопластике пупочной грыжи приходится на долю именно по методу Лихтенштейна. Она практически не имеет рецидивов (99 % успеха).

Натяжная герниопластика по Бассини

Герниопластика паховой грыжи по этому способу - это классическая операция с натяжением при паховых грыжах. Анестезия местная или спинальная. Разрез до 8 см в длину делается без рассечения брюшины.

Хирург отыскивает и вскрывает семенной канатик, содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, а часть нежизнеспособных оболочек отсекается. Затем паховая связка подшивается к прямой мышце живота, семенной канатик переводится вверх, затем апоневроз наружной косой мышцы живота ушивается. Все это получило название пластики задней стенки пахового канала по Бассини.

Способ Мейо

Герниопластика пупочной грыжи по Мейо - метод натяжной. Разрез стенки живота продольный, с левосторонним обходом пупка. Кожа и клетчатка затем отсепаровывается от стенки грыжевого мешка и рассекается пупочное кольцо. После вправления грыжи, хирург сложной последовательностью наложения швов обеспечивает прочность и многослойность стенки живота, чтобы не было расхождений.

Другие методы

Герниопластика паховой грыжи по методу Постемского - натяжной способ. В ходе операции полностью вырезают паховый канал, из оставшихся мышц хирург моделирует новый канал, через который пропускается семенник, мышцы сшиваются. Для такого способа достаточно местной анестезии.

Пластика пупочной грыжи по методу Сапежко. Наркоз общий. В ходе операции полностью удаляется и кожа, и пупок. Грыжевые ворота раскрываются продольным разрезом. После заправления грыжевого содержимого мешочка внутрь брюшины разрез сшивается.

Пластика грыжи по методу Лексера - открытая герниопластика пупочной грыжи. Применяется при спаивании пупка с дном грыжевого мешка. После вскрытия техника ревизии и вправления та же, что и в обычной операции. Вырезанный вначале лоскут кожи возвращается на место и подшивается узловым швом.

Пластика грыжи по методу Краснобаева. Вид наркоза любой. Такой метод применяется в детской хирургии детям после полугода. Удаление грыжевого мешочка происходит без разреза апоневроза ребенка, закрытие грыжевого канала производится шелковой нитью.

Метод Марси - сужается расширенное глубокое Операция называется еще простым закрытием кольца. В этом случае оно повреждается минимально. Метод рассчитан на косые паховые грыжи у лиц любого пола.

Герниопластика паховой грыжи

Лапароскопическая операция устраняет полностью причины появления грыжи. Место выпячивания сшивается, накладывается имплантат - полимерная сетка. Т. е. метод ненатяжной. Особенностью паховых грыж является тот факт, что во время операции часто обнаруживается и паховая грыжа противоположной стороны.

Лапароскопия типична: производят 3 небольших надреза немного выше паховой области - для введения лапароскопа и 2 для выполнения манипуляций. Этапы удаления те же: обнаружение грыжи, ревизия грыжевого мешка, установление причины грыжи. Попавшая в мешок петля тонкого кишечника возвращается на свое место (она и бывает провокатором выпячивания) и накладывается заплатка. Закрепление ее происходит на брюшинных мышцах титановыми скрепками.

Длительность операции - около часа. Болевые ощущения небольшие после операции, проходят через 2-3 дня. Полное восстановление в течение месяца. Обычно рецидивов и осложнений такой метод не дает.

Лапароскопическая операция пупочной грыжи

Преимущества лапароскопической герниопластики пупочной грыжи заключаются в:

• минимизации повреждений брюшной стенки;
• хорошем эстетическом эффекте;
• отсутствии осложнений в виде нагноения и кровотечений;
• минимальность болевых ощущений и быстрое восстановление;
• возможность проведения операции у тяжелых больных.

К недостаткам можно отнести необходимость общего наркоза и использование миорелаксантов, длительность операции.

При эндоскопической герниопластике грыжи живота хирург делает те же 3 небольших надреза, о которых говорилось. В абдоминальную полость накачивается газ, что позволяет улучшить обзорность, в дальнейшем техника проведения аналогична любому грыжесечению.

Среди недостатков можно отметить существующую возможность повреждения самими манипуляторами подкожных плохо различимых сосудов. Возникающее при этом кровотечение остановить можно не совсем быстро. Поэтому эндоскопические операции всегда лучше проводить опытным квалифицированным хирургам.

Послеоперационный период и осложнения

Период реабилитации протекает чаще всего в течение 2 недель. Осложнений не бывает. Швы при таком благоприятном течении удаляют через неделю. По показаниям врач может порекомендовать ношение бандажа, удерживающего шов от нагрузки и давления внутренних органов.

После эндоскопии бандаж обычно не требуется. Болевой синдром после операции прекрасно поддается действию обычных анальгетиков.

С противовоспалительной целью и для снятия отека вокруг раны кратковременно назначают НПВС. Никаких физических нагрузок и подъема даже небольших тяжестей быть не должно.

По истечении индивидуального срока можно начинать выполнять лечебную гимнастику. Тренировка должна происходить без рекордов, очень постепенно. Боли быть не должно. Необходима нормализация веса.

Осложнения редки, но все же они возможны:

1. Воспаление и нагноение шва.
2. Рецидив.
3. Возможное повреждение нервно-сосудистого пучка или соседних органов во время операции.
4. Прорезывание шовных нитей со всеми вытекающими отсюда последствиями, резкое натяжение тканей.
5. Смещение сетчатого имплантата со своего места.
6. Спаечная болезнь.
7. Отторжение имплантата.
8. Осложнения от общего наркоза.

Свойства полимерных сеток для имплантации

К преимуществам можно отнести:

• повышенную прочность;
• не вступают в химические и биологические реакции;
• гипоаллергенны;
• нетоксичны;
• не дают развиться инфекциям и воспалению;
• гибкие и эластичные;
• имеют противораковые свойства.

Герниопластика - «золотой стандарт» лечения грыж. Операции выполняются в индивидуальном порядке. Скорейшее восстановление возможно, если соблюдать предписания врача и вести здоровый образ жизни.

19238 0

Приобретённые пупочные грыжи составляют 3-5% всех наружных грыж живота. Особенно часто они возникают у быстро располневших женщин в возрасте после 30 лет. Причина их образования - дефекты анатомического строения пупочного кольца, повышение внутрибрюшного давления и растяжение передней брюшной стенки (беременность, ожирение, метеоризм, опухоли брюшной полости). После широкого внедрения в клиническую практику лапароскопических oпераций появилась значительная группа пациентов, у которых грыжи развиваются в пупке - типичном месте введения троакара. Пупочные грыжи у взрослых обычно быстро увеличиваются в размерах, что связано с прогрессирующим ослаблением брюшной стенки в целом.

Величина пупочной грыжи в диаметре может быть самой различной: от 1-2 см и до 20-30 см и даже более. Для данной грыжи характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Даже при очень больших грыжах грыжевые ворота относительно малы и редко достигают в диаметре более 10 см. Узкие грыжевые ворота, с одной стороны, облегчают пластику, а с другой - становятся причиной таких осложнений, как хроническая непроходимость кишечника и ущемление внутренних органов. Грыжевые ворота обычно имеют округлую форму. При больших грыжах и отвислом животе они находятся в верхнем отделе грыжевого выпячивания. Апоневроз и мышцы в зоне грыжевых ворот нередко истончены, атрофичны и разволокнены. Пупочные грыжи довольно часто сочетаются с диастазом прямых мышц живота и эпигастральными грыжами. Это необходимо иметь в виду при выборе способа операции.

Грыжевой мешок обычно тонкий, прочно спаян с растянутой и истончённой кожей и краями грыжевых ворот. При длительно существующих и многократно рецидивирующих грыжах стенка мешка представлена достаточно плотной рубцовой тканью с множественными камерами и перегородками. Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, петли тонкой и поперечной ободочной кишки.

Операции при пупочной грыже

Наиболее целесообразный метод обезболивания при проведении оперативного лечения небольших пупочных грыж - местная анестезия, а при грыжах большого размера - эндотрахеальный наркоз или же перидуральная анестезия.

При проведении местной анестезии на животе пациента отмечают поперечно расположенный овал, в центре которого находится пупочная грыжа. Размеры овала определяют не только величиной грыжи, но и необходимостью иссечения из покровов живота избыточного количества кожи и подкожной жировой клетчатки, чтобы одновременно разгрузить стенку живота и убрать его отвисание. По линии предполагаемого разреза новокаином проводят тугую инфильтрацию во всю толщу до апоневроза. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки раствор анестетика вводят под апоневроз белой линии и под переднюю стенку влагалища прямых мышц живота. Затем дополнительно делают несколько инъекций раствора новокаина в клетчатку, окружающую шейку грыжевого мешка, для того, чтобы он проник в предбрюшинную клетчатку.

При небольших грыжевых воротах для их закрытия у взрослых обычно используют методы с удвоением апоневроза. Из них отметим прежде всего способ братьев Мейо (1901), а также способ К.С. Сапежко (1900). При значительных размерах грыжевых ворот используют синтетические сетчатые протезы. Другие способы пластики ввиду их ненадёжности или чрезмерной сложности в клинической практике не применяют.

Способ Мейо

Двумя окаймляющими разрезами в поперечном направлении производят иссечение грыжевого образования вместе с избыточной жировой клетчаткой. Апоневроз отделяют от подкожной клетчатки на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот и рассекают в поперечном направлении до внутренних краёв прямых мышц живота. Этот разрез необходим, чтобы облегчить погружение грыжевого содержимого в брюшную полость и создать в последующем дупликатуру апоневроза. При этом не следует повреждать лежащую позади париетальную брюшину. Затем выделяют и вскрывают шейку грыжевого мешка, что иногда встречает затруднения из-за припаянного к этой части сальника или кишки.

В таких случаях разыскивают свободное от сращений место в грыжевом мешке, вскрывают его и рассекают в направлении свободной части. Края пересечённого мешка захватывают зажимами, чтобы они не ускользнули в глубину раны. Теперь вся удаляемая часть фиксирована только за приращённый к стенке грыжевого мешка сальник или петлю кишки. Если это только сальник, то его резецируют по частям между зажимами. Нередко внутренняя поверхность грыжевого мешка бывает сращена с петлёй кишки. В этом случае сращения разъединяют острым путём, стараясь не повредить серозный покров кишки. Небольшую кровоточивость, возникающую из мелких сосудов стенки кишки, останавливают лигированием. После освобождения кишки или сальника от стенки грыжевого мешка их погружают в брюшную полость.

Края париетальной брюшины отделяют от краёв апоневроза на 4 см кверху и 1 см книзу и сшивают непрерывным швом по краю грыжевых ворот. Затем накладывают U-образные швы с таким расчётом, чтобы нижний лоскут располагался под верхним, а ширина дупликатуры апоневроза составила 2-3 см. При одновременном стягивании всех наложенных U-образных швов верхняя часть апоневроза натягивается на нижнюю. В таком положении швы завязывают. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут пришивают к нижнему в виде дупликатуры (рис. 68-12).

Рис. 68-12. Пластика грыжевых ворот при пупочной грыже по Мейо.

Рану послойно ушивают поверх подведённого к её ложу дренажа. Дренаж выводят наружу через контрапертуру, соединяют с отсосом и оставляют на одни сутки.

Считают косметически неприглядным удалять пупок. Его приходится вынужденно иссекать лишь при выраженных изменениях кожи в области пупка у пациентов с большими размерами грыжи. В этом случае грыжевой мешок тесно спаян с пупком и сильно истончённой кожей. Если не удалять пупок и истончённую часть кожи, под ними образуется полость, где накапливается легко инфицируемая серозная жидкость, а кожа, лишённая питания, некротизируется. При небольших пупочных грыжах пупок сохраняют. Для этого вместо окаймляющего разреза используют дугообразное рассечение тканей в нижней части пупка. Такой разрез даёт достаточный доступ к зоне пупочного кольца и становится малозаметным в отдалённые сроки после операции. После обработки грыжевого мешка и пластики грыжевых ворот пупок изнутри подшивают к апоневрозу одним швом.

При пластике грыжевых ворот по методике Мейо дупликатура апоневроза белой линии располагается в поперечном направлении. Доказано, что швы, наложенные в поперечном направлении, испытывают меньшее натяжение, чем продольные. Продольный шов при заживлении находится под постоянным действием растягивающих сил, вызванных сокращением косых и поперечных мышц живота. В связи с большей надёжностью методика Мейо стала наиболее популярной среди хирургов.

Способ Сапежко

Производят два продольных окаймляющих грыжу разреза, чтобы иссечь дряблую изменённую кожу вместе с пупком. Пупок можно сохранить лишь при небольших грыжах. Выделение, обработку и удаление грыжевого мешка производят, как и при предыдущем способе. Апоневроз рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизменённой. Верхняя часть разреза захватывает и ворота эпигастральной грыжи, если таковая имеется. Для плотного соприкосновения фасций прямых мышц живота и образования плотного рубца париетальную брюшину отделяют ножницами на 2-3 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота. Брюшину сшивают непрерывным швом край в край.

Затем один край рассечённого апоневроза подшивают рядом узловых швов к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны, где предварительно была отделена брюшина. Другой, оставшийся свободным, край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и фиксируют узловыми швами. Таким образом, образуется продольно расположенная дупликатура тканей шириной 2-3 см. Недостатки данной методики - значительное натяжение швов и тканей в области зоны пластики, низкая прочность рубца и повышение внутрибрюшного давления.

К данному способу пластики прибегают в основном при сочетании пупочной грыжи с эпигастральными грыжами или диастазом прямых мышц живота. При больших размерах пупочного кольца закрыть его собственными тканями без значительного натяжения швов не всегда представляется возможным. В таких случаях прибегают к ненатяжной пластике грыжевых ворот с использованием сетчатого синтетического эксплантата. При этом техника операции аналогична таковой при послеоперационных грыжах.

B.C. Савельев, Н.А. Кузнецов, С.В. Харитонов